作者:Bowtie

【自願醫保懶人包】一文睇晒VHIS有咩保障!

2019年3月27日

自願醫保受食物及衛生局監管,無論「標準計劃」定「靈活計劃」嘅保障都設有最低要求,當中部分最低要求更加係自願醫保獨有,例如,計劃規定認可產品一定要保障︰

註︰點擊以上連結可直接跳至各保障項目詳情。

咁究竟以上保障嘅細節係點?Bowtie會為大家一一解讀!


同時亦都會詳細介紹埋「醫生費」「病房、膳食及深切治療部」「雜項開支」3項其他保障,以及整理咗個保障表,等大家可以一次過睇晒自願醫保有咩保障!


訂明診斷成像檢測

根據自願醫保計劃,「訂明診斷成像檢測」包括︰

  • 電腦斷層掃描(CT掃描)
  • 磁力共振掃描(MRI掃描)
  • 正電子放射斷層掃描(PET掃描)
  • PET–CT組合
  • PET–MRI組合

只要有主診醫生嘅書面建議,無論有關檢測係喺住院期間、診所或日間手術中心進行,自願醫保都需要作出賠償。

不過,受保人需要負擔當中30%費用,其餘則可以向保險公司Claim返,每個保單年度最多可以Claim到$20,000。

例如,如果你買咗「標準計劃」,喺浸會醫院做一個腦部磁力共振掃描(Plain),喺門診或者入左標準房做呢個檢查,最新收費為$5,600,因為設有30%共同負擔費用,所以你需要支付$1,680。

相反,如果你買咗一般醫療保險,冇進行過任何治療就做MRI掃描,保險公司有權拒賠有關檢查費用。


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投保前未知但已有病症

未知但已有病症

呢個保障項目係自願醫保計劃獨有,而且比較複雜嘅概念。任何人喺投保前都有責任向保險公司披露「已有病症」,保險公司有權因應情況加設「個別不保項目」。

當保單生效後,如果受保人就「已有病症」(曾向保險公司披露過,但冇列入個別不保項目)嘅治療索償,保險公司必須作出賠償。

不過,如果投保人有一啲「已有病症」(病症A),但佢完全唔知,如果喺保單生效後因為病症A而向保險公司索償,保險公司都需要照賠,不過就有以下限制︰

首個保單年度 沒有保障
第二個保單年度 按保障限額賠償25%
第三個保單年度 按保障限額賠償50%
第四個保單年度起 按保障限額賠償100%

舉個簡單例子︰投保人喺買自願醫保前幾個月已開始感到胃痛,投保時只披露自己有胃痛, 保險公司喺批核保單時將「胃病」加入為「個別不保事項」。投保人成功投保而且保單生效半年後,投保人因為胃病入院自然不獲賠償。

同年,投保人確診大腸癌第三期,腫瘤直徑達10厘米。基於腫瘤體積及擴散程度,醫生確定投保人喺投保前已隱患大腸癌,咁保險公司會唔會作出賠償?關鍵在於有冇「醫生書面確診」!

喺自願醫保獨有嘅「未知但已有病症」條款下,如果喺投保前冇「醫生書面確診」,接受大腸癌治療嘅投保人,將會按保單定下嘅比例獲得賠償。

相反,買咗傳統醫療保單嘅話, 就算投保前從未有醫生向投保人提及患癌的可能性,但因醫生確認投保人於投保前已患癌症,保單也會被「已存在病症」條款所約束,導致一切關於大腸癌嘅治療將不獲賠償。

而先天性疾病都屬於「投保前已有病症」,至於呢項保障,根據自願醫保「不保事項」,受保人於年屆8歲前發病或確診嘅先天性疾病,當中所引致嘅醫療服務費用係唔會獲得賠償。

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訂明非手術癌症治療

癌症治療藥物

呢個項目係指治療癌症嘅放射性治療、化療、標靶治療、免疫治療及荷爾蒙治療。同時,保障包埋進行治療計劃、監察預後及病況進展嘅專科醫生門診收費。

有關保障適用於住院及門診,每年度保額上限係$80,000。

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精神科治療

只要有專科醫生嘅建議,受保人喺香港境内住院接受精神科治療嘅費用,都會納入呢項保障之內,每年限額為$30,000。咁如果入院時接受埋其他治療又點計呢?

如果受保人因為其他疾病而入院,喺醫治期間患上精神病,咁個費用就會計落其他保障喇。

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指定手術費VHIS手術費保障

自願醫保嘅手術費概念相對比較複雜,當中包括外科醫生費麻醉科醫生費手術室費

先講「外科醫生費」,自願醫保按照手術嘅複雜程度分類︰

分類 最高賠償限額 例子
複雜 $50,000 冠狀動脈分流手術
大型 $25,000 十字韌帶修補術
中型 $12,500 白內障超聲乳化手術連人工晶體植入
小型 $5,000 結腸鏡檢查,連息肉切除術

「麻醉科醫生費」同「手術室費」嘅賠償限額同樣係「外科醫生費」(實質賠償費用)嘅35%,值得一提,手術室內嘅額外手術用具、儀器及裝置收費則歸納入「雜項收費」。

聖保祿醫院2017年度常見手術之有關參考費用為例子,佢哋嘅白內障晶狀體乳化手術連人工晶體植入(日間手術),「醫生費」*係$15,000(50分位數)。

如果買咗自願醫保最Basic嘅「標準計劃」,最高賠償額為$12,500(中型手術),但因為每間醫院嘅手術「醫生費」定義都唔同,保險公司會根據醫院俾嘅詳細Break down去賠,投保人就要注意呢點喇!

*聖保祿醫院之醫生費內已包括麻醉師費、醫生手術費和巡房費等

延伸閱讀︰比較香港6間私家醫院常見手術收費!


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醫生費

醫生費

喺私家醫院,主診醫生每次或每日巡房、診症都會收取「醫生費」,受保人每日最多獲賠償$750,每保單年度最多可以Claim 180日。

此外,受保人喺主診醫生建議下,接受專科醫生嘅診治所產生嘅費用都可獲賠償,每年最多$4,300。不過,呢兩項醫生費只適用於住院,門診就冇得Claim喇!


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病房、膳食及深切治療部

病房、膳食及深切治療部

呢個保障項目嘅定義十分簡單,病房及膳食嘅賠償即係︰受保人喺住院、接受任何日間手術、訂明非手術癌症治療期間,醫院就其住宿及膳食收取嘅費用。每日最高賠償額為$750,每個保單年度最多可以Claim 180日。

同時,如果受保人喺住院期間内任何一日入住深切治療部,都可以獲得賠償,每日最多賠$3,500,每保單年度最多25日。

留意返,Claim咗呢個項目,就冇得Claim病房及膳食費用喇!

延伸閱讀︰【私家醫院收費比較】病房日租最平$120?最貴$45,000!


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雜項費用

受保人喺住院或任何日間手術期間,如果需要以下服務,有關費用就會納入雜項︰

  • 服用的處方藥物
  • 出院或完成日間手術後處方,以供其後4星期內使用嘅藥物
  • 診斷成像服務,包括超聲波及 X 光以及其分析(唔包訂明診斷成像檢測)
  • 住院時需要的物理治療、職業治療及言語治療
  • 病理學檢驗、化驗及其報告

其他常見嘅雜項費用包括往返醫院嘅救護車服務、醫療用即棄用品、消耗品、儀器、裝置、靜脈注射等。

每保單年度嘅賠償限額為$14,000。


自願醫保最低要求保障表

保障項目 賠償限額 備註
病房及膳食/主診醫生巡房費 $750(每日) 最多180日(每保單年度)
雜項費用 $14,000(每保單年度)
專科醫生費 $4,300(每保單年度)
外科醫生費 $5,000-$50,000* 視乎手術複雜程度
麻醉科醫生費/手術室費 外科醫生費35%
訂明診斷成像檢測 $20,000(每保單年度) 須自費30%檢測費用
訂明非手術癌症治療 $80,000(每保單年度)
精神科治療 $30,000(每保單年度) ▪️每次$580
▪️住院/日間手術前最多1次門診/急症診症
▪️出院/日間手術後90日內最多3次跟進門診

最後留意返,以上12項保障設有$420,000嘅每年保障限額,但就不設終身保障限額。

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資料來源︰Bowtie

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自願醫保計劃VHIS將會成為新趨勢?

2019年3月27日

講咗咁耐,自願醫保計劃(VHIS)將會喺2019年4月全面推行,好大機會成為醫療保險熱話。到底醫療保險有分邊幾種?自願醫保同傳統醫療保險又有咩分別?就等Bowtie團隊團隊同大家逐一講解!


點解會有醫療保險?

香港公立醫院人手短缺、床位不足,輪候時間出名長,所以初期嘅醫療保險主要係為想住私家醫院嘅香港人而設,又稱為個人住院保險。


實報實銷醫療保險

講到醫療保險,大家最熟悉嘅應該都係實報實銷醫療保險,即係出院張單係幾多就claim幾多。過往實報實銷嘅醫療保險係簡單依病房等級分類,分別係普通房、半私家房及私家房,而計劃會依個別賠償項目(如:病房費用、醫生巡房費、手術費等)列明最高賠償限額。

另外,好多人會買埋附加醫療保障,萬一基本計劃嘅賠償限額爆咗,都可以靠附加醫療保障claim返。

延伸閱讀︰【公立醫院輪候時間】專科門診、手術排期最長等10年!

而除咗一般市民大眾所買嘅醫療保險,市場亦有提供高端醫療保險(高端醫保),初期係針對喺香港工作嘅外藉人士而推出,涵蓋嘅保障範圍較廣,提供更充足嘅保障。


高端醫療保險吸高端客

近年市面上越來越多高端醫保,專攻港人同內地訪客市場,呢班高價值客戶除咗負擔得起較貴嘅保費,仲有機會買多張佣金可觀嘅儲蓄保單,因而吸引大部份保險公司推出相似產品去吸納高價值客戶。

為咗擴大高端醫保嘅市場,好多保險公司係高端醫保產品加入「自付額」(又稱墊底費),即係受保人需要自行負擔部分醫療費,保費會比一般高端醫保相宜,呢類型嘅醫保產品好啱本身有基本團體醫保嘅中產階層,一旦醫療開支高於團體醫療保險嘅賠償額,就可以用自己嘅個人醫療保障應付所需。

總括嚟講,高端醫保保大病,團體醫保就保小病,而當退休時就可以選擇減低「自付額」。


網絡醫生控制醫療索償成本

近年醫療科技日新月異,醫療通脹持續,索償對保險公司造成一定負擔,所以保險公司幾乎每年加保費,醫療成本變相直接反映喺保費。

咁保險公司點樣控制成本,從而提升競爭力?答案就係大家手上果張醫療卡喇!醫療網絡嘅出現其實係因為保險公想控制醫療索償成本。保險公司一般會同醫療網絡合作,甚至建立自己嘅醫療網絡。

受保人一旦患病,入院治療之前要先由網絡醫生評估及診斷,確保治療符合醫療所需。對於受保人而言,經網絡醫生轉介入院可以享受到「住院免找數」、「免索償」等服務。

就算入院治療費用超出賠償額而要額外再claim,因為網絡醫生同保險公司有共識,索償時都會更簡單直接。


2019年新趨勢:自願醫保?

去到2019年,隨住人口老化,社會對醫療需求日高,公營醫療服務未能滿足需求,所以政府希望透過自願醫保,鼓勵更多市民用私營醫療服務,減輕公營醫院壓力。

經過多年諮詢,政府最終落實自願醫保會喺2019年4月正式推出。產品類型則分為「標準計劃」「靈活計劃」

喺食物及衛生局制定嘅框架下,各保險公司嘅「標準計劃」都應該會係大同小異,相反,大部份公司都會專注發展「靈活計劃」,原因係利潤、保費同佣金都會較「標準計劃」高。

對於香港普羅大眾,「標準計劃」好有機會代替現有普通病房級別嘅醫療保障,成為香港主流嘅基本醫療保障。比起傳統保障,自願醫保勝在透明度高,仲有食物及衛生局嚴格監管。

另一方面,自願醫保價錢相宜、又可以扣稅,有機會吸引到中小企轉移現有嘅員工醫保去自願醫保。


VHIS未來展望:引入高風險池

自願醫保現階段嘅主要目標群係年輕人,並未設有高風險池,換句話講,未保障到年紀大、患多種疾病嘅高風險人士(如長期病患者)。

不過,食衛局一直會研究引入及注資高風險池,擴展保障到現時不受保嘅人士,希望可以將病人分流去私家醫院,從而減輕公營醫療系統嘅負擔。

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